SERVICIO  MÉDICO INTERNACIONAL INFORMACIÓN DE PACIENTES

INFORMACIÓN GENERAL DEL PACIENTE Nobre : Apellido : Dirreción : Ciudad : País : CP : Teléfono (casa) : Teléfono (oficina) : Fax : Religión : Fecha de Nacimiento (día/mes/año) : Persona que completa este cuestionario: Nombre : Apellido(s) : Relacíon con el paciente :	MÉDICO TRATANTE/REFERENTE Nombre : Apellido : Dirreción : Ciudad : País : CP : Especialidad : Teléfono : Fax : E-mail :
RAZÓN DE SU CONSULTA Emergencía Confirmar Diagnóstico Buscar Diagnóstic Buscar Tratamiento Otro	¿REQUIRE TRANSPORTE DE EMERGENCIA? Sí No
INFORMACION MEDICA DEL PACIENTE Diagnóstico Actual : Examen(es) realizado(s) para confirmar diagnóstico (marque todas las que apliquen) Rayos X, Fecha : Ultrasonido, Fecha : Ciruqía, Fecha : Resonancia Magnetica (MRI), Fecha :  Angiografia, Fecha : Escanografía, Date : Otro Otra Información Médica Relevante (otras enfermedades e.j., diabetes, antecedentes, cirugias, factores de riesgo, e.j., alcohol, tabaco, etc.): Medicinas/Medicamentos (Nombre, Dosis, Frequencia):	INFORMACION ADICIONAL Persona que acompañará al Paciente: Nombre : Apellido : Teléfono : Relación al Paciente : Indique si tiene alergías a medicamentos o alimentos ¿Ha estado hospitalizado en los Estados Unidos? Sí No Hospital, Razón, Fecha: ¿Require interprete durante sus visitas médicas? Sí No ¿Como se enteró de la Universidad de Alabama en Birmingham? Médico Otro paciente/amigo Visita de entrenámento Publicación Médico Periódico/Noticias Representante para América Latina Congreso Médico Revista Otro (explique)
Fecha de hoy : Fecha tentativa para su visita :